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【67777.com】重视急性胰腺炎病因的诊治

文章作者:产品测评 上传时间:2019-11-24

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急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是内科常见急腹症之一,是一种由胆石、高甘油三酯等因素导致的急性胰腺外分泌系统炎症损伤,胰腺须经过一系列修复过程才能恢复至正常的功能和形态。修复过程受损不仅可导致胰腺外分泌功能不全,严重影响患者生活质量,而且增加了慢性胰腺炎发病的风险,一些药物如吗啡或者代谢性疾病如糖尿病可延缓上述修复过程。高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia, HTG)是一种常见的代谢性疾病,目前是我国AP的第二大病因。临床及基础研究均发现HTG可加重AP严重度,患者预后与血清甘油三酯水平呈负相关。但HTG是否影响AP后胰腺修复尚不明确。

胆源性胰腺炎指各种胆道疾病引起的胰腺炎,其中胆石症是其最常见的病因。引起胆源性胰腺炎的原因还包括胆道蛔虫、壶腹部周围憩室、壶腹狭窄、十二指肠狭窄或阻塞、胰腺肿瘤、壶腹部周围肿瘤和Oddi括约肌功能障碍等。由于胆石症引起胰腺炎的发生率高,且针对病因的治疗有助于预防胰腺炎再发,因此,2013年美国胃肠病学会指南建议所有AP患者均应行胆系超声检查以评估有无胆石症。

为明确HTG对急性胰腺炎修复的作用,该团队对重症胰腺炎中心73名患者长达1年的随访,使用粪弹力蛋白酶评估了患者出院1年后的胰腺外分泌功能恢复的情况。结果发现患者甘油三酯水平与粪弹力蛋白酶水平呈负相关。进而,该团队利用两种HTG动物模型:泊洛沙姆(poloxamer 407, P407)诱导的HTG小鼠和糖基磷脂酰肌醇高密度脂蛋白结合蛋白1(glycosylphosphatidylinositol anchored high density lipoprotein binding protein 1,GPIHBP1)基因缺陷小鼠,腹腔注射雨蛙素建立AP动物模型。结果显示,相比于正常甘油三酯小鼠,HTG小鼠胰腺修复显著延迟,且血清甘油三酯水平越高修复越慢。考虑与AP修复相关的纤维炎性反应以及腺泡细胞增生等有关。

(医学院 科学技术处)

感染和中毒性胰腺炎治疗的关键是识别导致感染中毒的病原,并针对病原治疗。药物性胰腺炎治疗的关键是识别导致胰腺炎相关的药物,并及时停止使用相关药物。妊娠相关的AP的治疗强调根据妊娠患者本身情况、胎儿成熟情况等制定"个体化"治疗方案。对于妊娠早期或妊娠中期的患者,应尽量避免使用对胎儿有致畸或不良作用明显的药物,治疗过程中必须密切监测胎儿和妊娠患者情况。一旦胎儿已经成熟或接近成熟,应尽早施行剖宫产,并积极治疗新生儿。创伤性胰腺炎起病急,病情危重,首诊医师大多为非专科医师,建议转诊至专业的胰腺中心继续治疗。创伤性胰腺炎患者的个体差异大,应个体化治疗,兼顾创伤与胰腺炎治疗两方面。对于有并发AP高危因素的行ERCP的患者,应放置胰管支架或术后使用NSAID塞肛,以预防发生ERCP术后胰腺炎。

图2非诺贝特促进HTG-AP小鼠胰腺组织的修复。

AP病因的诊断

近日Gut杂志在线发表了我校医学院李维勤教授团队题为Hypertriglyceridemia delays pancreatic regeneration after acute pancreatitis in mice and patients的研究,揭示了HTG可延缓AP修复过程,并验证了早期强化降脂治疗改善高甘油三酯血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis,HTG-AP)修复的作用。

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该研究首次揭示了HTG对于AP修复的影响,完善了对HTG-AP的病理生理学过程的认知。临床上关于HTG-AP发病后是否需要降脂治疗争议不断,且临床治疗中多忽视急性胰腺炎患者恢复期的甘油三酯水平,本项研究使用非诺贝特进行强化降脂治疗改善AP修复的现象,为HTG-AP的治疗提供了新思路。我校2016级博士研究生杨娜、2013级博士研究生李百强、2015级博士研究生潘伊媛为共同第一作者,医学院李维勤教授和南京大学附属南京总医院路国涛博士后为共同通讯作者。北京大学心血管研究所刘国庆教授在研究过程中提供了专业的指导意见。

HTGP

为明确降脂治疗能否改善HTG-AP修复的进程,该团队采用临床最常用的降甘油三酯药物——非诺贝特,于AP造模后处理正常甘油三酯小鼠及HTG小鼠。结果发现,相比于HTG-AP组,非诺贝特处理组中300mg/kg/d剂量组造模后第3天甘油三酯水平显著降低、腺泡细胞增生加强,第5天胰腺组织坏死面积显著下降。正常甘油三酯小鼠使用了非诺贝特干预后其AP修复过程无明显变化。这提示非诺贝特促进HTG-AP小鼠胰腺修复依赖于甘油三酯的下降,而非药物的本身作用。

在明确AP的病因诊断的基础上,针对病因的治疗是AP综合治疗的重要措施之一,且对预防胰腺炎复发有重要意义。AP病因的诊治也越来越受到临床医师的重视。

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图1 HTG抑制雨蛙素诱导的AP的修复。

67777.com,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由于各种病因,包括胆石症、高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia, HTG)和乙醇等引起的胰酶激活,继以胰腺局部或全身炎症反应为主要特征,伴或不伴其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数AP患者为轻症,病程呈自限性,另有20%~30%的患者为中重症,病情危重。AP总病死率约5%,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者病死率高达20%。对AP病因进行早期诊断和治疗有助于缓解病情、改善预后和减少胰腺炎复发。因此,在AP诊治中应该注意积极寻找病因,并及时去除病因。

其他病因

对于乙醇诱发的胰腺炎,多在就诊时血液乙醇浓度恢复正常。但这些患者可能存在乙醇成瘾性,进行戒酒和控制乙醇的摄入显得尤为重要。2018年,美国胃肠病学协会指南推荐在入院时即给予有关饮酒的咨询和宣教。

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作者:祝荫 吕农华 来源:中华医学网

胆源性胰腺炎

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妊娠性

笔者单位一项在江西地区的含3 260例患者的大样本研究表明,HTGP的发病率在逐年上升。一般认为HTG是AP的重要病因,而高胆固醇血症则不会引起AP的发作。我国HTGP的发病率高于西方国家的原因可能与西方国家人群中血脂异常以高胆固醇血症为主,而我国人群中以HTG为主有关。当患者发病时血清三酰甘油水平≥11.3mmol/L,或血清三酰甘油水平虽为5.65~11.3mmol/L,但血清呈乳糜状,且排外胆源性和酒精性胰腺炎,应诊断为HTGP。HTG的病因包括先天性脂蛋白代谢异常、肥胖、糖尿病、甲状腺功能低下、妊娠、药物和外源性雌激素、糖皮质激素过量和肾病综合征等。需要注意的是,首诊医师应在发病24h内检测AP患者血清三酰甘油的水平。因为在患者禁食状态下,富含三酰甘油的乳糜微粒进入血液循环后被迅速代谢,24h后检测的三酰甘油可显着低于发病时的水平;其次,低热卡的静脉输液会阻断肝脏输出极低密度脂蛋白,导致血清三酰甘油水平进一步降低。

AP的病因较多,部分病因诊断困难,各病因的确切发病机制目前尚不清楚。因人群、种族、地域和经济卫生情况不同,AP的病因存在明显差异。2013年,美国胃肠病学会制定的AP指南中提出胆石症和乙醇是西方国家常见的病因。胆源性仍是我国AP的主要病因,高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis,HTGP)的发病率呈上升态势。笔者单位进行的一项回顾性研究显示,在江西地区胆石症和HTG为胰腺炎的主要病因。主要病因分类如下:

药物性

在临床上,药物性胰腺炎难以在入院后立即诊断,在排除了常见病因后,对于那些拟诊为特发性胰腺炎的患者,应注意排外药物性胰腺炎的可能。如果胰腺炎是在药物治疗期间发生,潜伏期与文献报道一致,停药后胰腺炎明显好转或痊愈,且不存在其他常见病因时可诊断为药物性胰腺炎。Badalov等分析了有关药物性胰腺炎的病例报道,并以药物的潜伏期、病例数、激发试验和排除其他AP病因为依据,提出了4类分类系统,其中Ⅰ类又细分为Ⅰa和Ⅰb类2个亚组。具体如下:Ⅰa类药物,文献至少报道1个病例激发试验阳性,且排外其他原因;Ⅰb类药物,文献至少报道1个病例激发试验阳性,但不能排外其他原因;Ⅱ类药物,文献至少报道4个病例,且这些病例的发病潜伏期一致;Ⅲ类药物,文献至少报道2个病例,病例之间没有一致的潜伏期,也无激发试验;Ⅳ类药物,文献既往未报道过,单个病例报道且无激发试验。其中Ⅰa类药物最可能导致药物性胰腺炎,包括α-甲基多巴、奥沙拉秦、苯扎贝特、大麻、卡比马唑、可待因、胞嘧啶、阿糖胞苷、氨苯砜、依那普利、呋塞米、异烟肼、美沙拉秦、甲硝唑、喷他脒、普伐他汀、普鲁卡因胺、吡硫醇、辛伐他汀、葡萄糖酸锑、磺胺甲口恶唑、舒林酸、四环素和丙戊酸等。

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其他少见病因

乙醇性

包括甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、自身免疫病、胰腺分裂、血管疾病(系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎引起的血管炎、动脉粥样硬化栓塞、术中低血压和出血性休克等)、家族遗传性疾病和基因突变等病因。

AP的病因诊断有助于进一步针对病因进行治疗。首先需详细询问患者的既往史、饮酒史、用药史和家族史等病史,同时进行全面的体格检查,再行血清学检查和胆系超声检查,以明确有无胆源性、乙醇性和HTG所致的胰腺炎。对于仍无法明确病因的患者则需进一步行EUS、磁共振胰胆管成像术(magnetic resonance cholangiography,MRCP)、自身免疫标志物、肿瘤标志物、增强CT、壶腹乳头括约肌测压和胰腺外分泌功能检测等检查。对于年龄

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早期及时迅速的降脂治疗可以减轻HTGP患者的病情,改善其预后。早期降脂的目标是72h内将血清三酰甘油降至5.65mmol/L以下,防止胰腺进一步损伤。治疗措施包括禁食油腻食物,限制脂肪乳剂和脂性药物的使用,以及早期降脂治疗。早期降脂方案包括药物治疗(胰岛素、肝素、低分子肝素等)和血液净化治疗(血液滤过、血浆置换等)两大类。目前,药物治疗和血液净化治疗在降脂效率和改善预后等方面孰优孰劣尚不明确。笔者单位的一项临床随机对照研究表明,高容量血液滤过比低分子肝素联合胰岛素方案(每12h皮下注射4 000 IU的低分子肝素,连续注射3d,微量泵泵入胰岛素,血糖控制在7.77~11.10mmol/L)降脂更快,但在临床预后方面两者无明显差异。由于低分子肝素联合胰岛素的降脂方案有效、实施简单且费用较低,值得在各级医院推广使用。为防止HTGP复发,出院后患者应监测血脂水平,尽量控制三酰甘油在正常范围内。生活方式的调节和饮食习惯的改变是长期治疗的关键,包括低脂饮食、严格戒酒、增加运动和控制体质量。对于仍不能控制的患者,需使用降脂药物,首选贝特类药物。

创伤性胰腺炎继发于胰腺外伤,主要表现为胰腺急性炎症反应,常同时合并难以控制的腹腔感染和其他复杂的并发症。钝性或穿透性的外伤可损伤胰腺,但由于胰腺位于腹膜后,因此这种损伤并不常见。创伤可以是轻微的挫伤、严重的裂伤或胰腺的横断。其中胰腺的横断常发生在胰腺横跨脊柱的部位。创伤可以导致胰管破裂和胰腺性腹水。对于有外伤史合并腹痛的患者,应注意鉴别有无创伤性胰腺炎。

AP病因诊断的流程见图1。

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